公益財団法人 地域育成財団

奨学生 応募フォームscholarship form

公益財団法人地域育成財団では、地域社会と関わりながら学び成長する若者を支援する奨学金事業を実施しています。
地域社会と関わる活動や経験を持つ学生、または今後主体的に地域と関わり続けたいと考える学生の応募を歓迎します。
応募を希望される方は、募集要項をご確認のうえ、必要事項を入力してください。
※応募は応募者本人による申請に限ります。
※提出された書類は返却いたしません。
※個人情報は選考目的のみに使用し、適切に管理いたします。

添付が必要な書類一覧

応募フォーム

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    在籍する大学の都道府県*

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    入学(予定)年月*

    年月

    卒業予定年月*

    年月

    在籍中に15日を超える留学の予定*

    家計支持者(代表者)の氏名*

    ※家計支持者がおられない場合は、応募者本人の情報を記入してください
    ※家計支持者とは、収入の有無に関係なく、ご両親が応募者ご本人の家計支持者となります。（母子家庭：母親のみ、父子家庭：父親のみ、ご両親ともおられない家庭：応募者の家計を支える親族等）

    家計支持者(代表者)の住所*

    ※家計支持者がおられない場合は、応募者本人の情報を記入してください

    家計支持者(代表者)の電話番号*

    ※家計支持者がおられない場合は、応募者本人の情報を記入してください

    ご家庭の状況*

    本人が障がい者に該当またはご家族に身体障がい者がいるを選択した方は障害の程度をご記入ください

    その他を選択した方は具体的にこちらにご記入ください

    ご家族構成*

    ※同居・別居に関わらず、家計支持者および家計支持者に扶養されている方全員分の情報を記載してください。

    ※申込人本人の情報も必ず記載してください。

    ※所得金額欄は前年の課税証明書の合計所得（総所得）金額欄または確定申告書第一表の所得金額等の合計欄の金額を記載してください。
    詳細はこちらからご確認ください。

    ※課税証明書は、自治体が発行する所得額や住民税の課税額を証明する書類です。確定申告されていない方は住民票のある自治体にて取得してください。

    ご家族情報※家計支持者および申込人本人の情報も必ず記載してください

    続柄*

    氏名*

    年齢*

    職業*

    所得金額*

    ※半角数字で入力してください。

    ※収入ではなく所得を入力してください。

    ※お手元に確認書類（前年度の確定申告書控、課税証明書等）をご用意の上入力してください。
    一次選考を通過された場合、当該確認書類を提出いただきます。

    ※所得100万円の場合は、1,000,000と記入してください。

    円

    上記所得の中に含まれるものを選択して下さい。

    他奨学金等の受給又は申請の状況*

    上記で「受給中」又は「申請予定」を選択された方は、該当するものにチェックをいれてください

    その他を選択された方は、奨学金の名称をご記入ください

    授業料*半角数字で入力してください。

    円/年額

    授業料の免除*半角数字で入力してください。

    上記で「あり」を選択された方は、免除されている金額を記入してください。*

    円/年額

    奨学生を希望する理由及び使用目的*

    ※400文字以内で入力してください。

    ※チャットGPT等を活用した応募は不可

    文字入力数00

    出身高校*

    年月

    年月

    趣味*

    性格*

    人生信条*

    指定課題*

    テーマ ： 「地域社会との関わりについて」
    あなたがこれまでに地域社会と関わった経験または活動について、以下の内容を含めて記述してください。
    （ア） どの地域で、どのような活動を行ったか、現在行っているか。
    （イ） その活動の中で、あなた自身が担った役割
    （ウ） その経験から学んだこと
    （エ） その経験を今後どのように活かし、あなた自身が地域社会とどのように関わっていきたいか
    ※上記の内容をすべて含めて 800 字～1200 字程度 で記述してください。
    ※読みやすさを考慮し、適宜改行を入れるなど工夫してください。
    ※生成 AI 等のツールを使用した場合は、その旨を申告してください。
    言語 ： 日本語のみ
    2026年度 課題および回答書式（Word）

    文字入力数00

    備考200文字以内で入力してください

    • その他特記すべき連絡事項があればご記入ください

    • 文字入力数00

    親権者または親権者に準ずる者の同意書

    • 上記の通り、記載事項に相違ありません。

    申込人*

    • 上記の出願に際して、
      以下の者を親権者または親権者に準ずる者として申請いたします。
      （一次選考を通過した方は以下の親権者または親権者に準ずる者の同意書を提出いただきます。）

    親権者または親権者に準ずる者の氏名を記入してください。（学校関係者ではありません。）*

    申込人との続柄*

    電話番号*

    半角数字のみで入力してください。

    申込人写真(上半身の写真を添付してください)*
    2MB以上の添付は出来ません

    活動先からの推薦書をご提出ください。*

    推薦人：地域活動に関わる団体担当者、または活動を共にした個人
    2MB以上の添付は出来ません
    推薦書フォーマットダウンロード（PDF）
    推薦書フォーマットダウンロード（Word）

    弊財団の奨学金をどこで知りましたか

    （１）弊財団の奨学金を最初に知ったきっかけを教えてください。*

    ※あてはまるものを１つ選択してください。

    「先輩・友人・知人からの紹介」を選択した方は、紹介者名をご記入ください（任意）。

    「その他」を選択した方は、具体的にご記入ください。

    （２）応募を考えるきっかけになったものがあれば教えてください。

    ※あてはまるものをすべて選択してください。（複数選択可）

    「先輩・友人・知人からの紹介」を選択した方は、紹介者名をご記入ください（任意）。

    「その他」を選択した方は、具体的にご記入ください。

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