お名前*

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都道府県*

---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

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国籍*

在籍する大学の種別*

短期大学専修学校大学大学院

在籍する大学の都道府県*

在籍する大学名*

※正式名称を記入してください

学年*

入学(予定)年月*

---2015年以前2016201720182019202020212022202320242025年---123456789101112月

卒業予定年月*

---2021202220232024202520262027202820292030年---123456789101112月

在籍中に15日を超える留学の予定*

ありなし

家計支持者(代表者)の氏名*

※家計支持者がおられない場合は、応募者本人の情報を記入してください
※家計支持者とは、収入の有無に関係なく、ご両親が応募者ご本人の家計支持者となります。（母子家庭：母親のみ、父子家庭：父親のみ、ご両親ともおられない家庭：応募者の家計を支える親族等）

家計支持者(代表者)の住所*

※家計支持者がおられない場合は、応募者本人の情報を記入してください

家計支持者(代表者)の電話番号*

※家計支持者がおられない場合は、応募者本人の情報を記入してください

ご家庭の状況*

ご両親が健在ご両親ともいない（親戚に扶養されている）母子家庭・父子家庭児童養護施設等に入居中本人が障がい者に該当またはご家族に身体障がい者がいるその他（生活保護を受けている等）

本人が障がい者に該当またはご家族に身体障がい者がいるを選択した方は障害の程度をご記入ください

その他を選択した方は具体的にこちらにご記入ください

ご家族構成*

※同居・別居に関わらず、家計支持者および家計支持者に扶養されている方全員分の情報を記載してください。

※申込人本人の情報も必ず記載してください。

※所得金額欄は前年の課税証明書の合計所得（総所得）金額欄または確定申告書第一表の所得金額等の合計欄の金額を記載してください。
詳細はこちらからご確認ください。

※課税証明書は、自治体が発行する所得額や住民税の課税額を証明する書類です。確定申告されていない方は住民票のある自治体にて取得してください。

ご家族情報※家計支持者および申込人本人の情報も必ず記載してください

続柄*

---本人父母兄姉弟妹祖父祖母その他

氏名*

年齢*

職業*

所得金額*

※半角数字で入力してください。

※収入ではなく所得を入力してください。

※お手元に確認書類（前年度の確定申告書控、課税証明書等）をご用意の上入力してください。
一次選考を通過された場合、当該確認書類を提出いただきます。

※所得100万円の場合は、1,000,000と記入してください。

円

上記所得の中に含まれるものを選択して下さい。

給与不動産年金その他

-+

他奨学金等の受給又は申請の状況*

---受給なし受給中申請予定

上記で「受給中」又は「申請予定」を選択された方は、該当するものにチェックをいれてください

独立行政法人日本学生支援機構その他

その他を選択された方は、奨学金の名称をご記入ください

授業料*半角数字で入力してください。

円/年額

授業料の免除*半角数字で入力してください。

---ありなし

上記で「あり」を選択された方は、免除されている金額を記入してください。*

円/年額

奨学生を希望する理由及び使用目的*

※400文字以内で入力してください。

※チャットGPT等を活用した応募は不可

文字入力数00

出身高校*

---2010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025年---123456789101112月

---2010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025年---123456789101112月

-+

趣味*

性格*

人生信条*

指定課題*

合計文字数：800文字以上1200文字以内

言語：日本語のみ

※チャットGPT等を活用した応募は不可

2024年度 課題および回答書式（Word）

文字入力数00

備考200文字以内で入力してください

• その他特記すべき連絡事項があればご記入ください

• 文字入力数00

親権者または親権者に準ずる推薦人の同意書

• 上記の通り、記載事項に相違ありません。

申込人*

• 上記の出願に際して、
  以下の者を推薦者として申請いたします。
  （一次選考を通過した方は以下の推薦者の同意書を提出いただきます。）

推薦者（親権者または親権者に準ずる方を記入してください。学校関係者ではありません。）*

申込人との続柄*

推薦者の電話番号*

半角数字のみで入力してください。

申込人写真(上半身の写真を添付してください)*
2MB以上の添付は出来ません

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